:: Публикации :: Научные статьи :: Другие статьи :: Клиника рожи на современном этапе и возможности прогнозирования ее осложненного течения

Клиника рожи на современном этапе и возможности прогнозирования ее осложненного течения

Версия для скачивания (article40.doc, 175.6Кб)

CURRENT CLINIC OF THE OF FORECASTING OF ITS COMPLICATED

Васильева Н.Г., к.м.н., ассистент кафедры инфекционных болезней Новосибирского государственного медицинского университета Филина Е.И., заведующая отделением Муниципальная инфекционная клиническая больница № 1 Солопова Т.Б., заведующая отделением Муниципальная инфекционная клиническая больница № 1 Соболева А.С., клинический ординатор кафедры инфекционных болезней Новосибирского государственного медицинского университета

Рожа является эндогенной стрептококковой инфекцией, которая развивается на фоне выраженных нарушений гомеостаза организма, проявляющихся, в частности, расстройствами в системе неспецифической резистентности и иммунитета. Для данного заболевания характерно разнообразие клинических форм, часто встречается рецидивирующее течение и осложнения. Раннее выявление факторов риска развития осложнений рожи позволит осуществлять дифференцированный подход к ее терапии. Перспективным является создание универсальной системы регулирующей терапии пациентов с рожей, обеспечивающей детоксикационные и иммунорегулирующие эффекты как основу профилактики ее осложнений.

CURRENT CHARACTERISTICS OF ERYSYPELAS AND POSSIBILITIES OF FORECASTING OF ITS COMPLICATIONS

Vasiljeva N.G., the assistant to faculty of infectious diseases of Novosibirsk state medical university Filina E.I., managing branch Municipal infectious clinical hospital № 1 Solopova T.B., managing branch Municipal infectious clinical hospital № 1 Soboleva A.S., the clinical intern to faculty of infectious diseases of Novosibirsk state medical university

Erysipelas is a chronic endogenic streptococcus infection. The reasons of its activation are nonspecific resistence and immune system damages. A variety of clinical forms is typical of the given disease, frequently meets recurrent erysipelas and complications. Early revealing of risk factors of development of complications of erysipelas will allow to carry out the differentiated approach to its therapy. Creation of universal system of regulating therapy of patients with erysipelas providing detoxication and immunoregulation effects as a basis of preventive maintenance of its complications is perspective.

Рожа занимает значительный удельный вес среди стрептококковых инфекций, которые широко распространены во всех странах мира [1,6]. В России, несмотря на отсутствие обязательной регистрации случаев рожи, ее распространенность составляет 10–20 на 10 000 тыс. населения [4]. Известно, что решающее значение в возникновении данного заболевания играет не сам факт инфицирования широко распространенным в популяции пиогенным стрептококком, а нарушения в системе защиты организма, состояние дисбиоза, развитие сенсибилизации к стрептококку группы А. Этот возбудитель способен длительно персистировать в организме, в частности, в дерме, лимфатических сосудах и узлах, располагаясь как внеклеточно, так и в фагоцитах, причем уникальной защитной реакцией микроорганизма является его изменчивость и, в том числе, способность к образованию L-форм, что определяет его устойчивость к β-лактамным антибиотикам, ферментам, антимикробным антителам. С позиций концепции персистирующих инфекций рожу следует считать эндогенной инфекцией, активирующейся на фоне существенных нарушений гомеостаза организма, отражением чего являются, в частности, сочетанная соматическая патология, выявляемая у большинства пациентов, различные комплексные нарушения в работе клеточного и гуморального звеньев иммунитета [9], нейтрофильно-макрофагального звена [3], неспецифической резистентности, кожного микробиоценоза. Для данного заболевания характерно разнообразие клинических форм, часто встречается рецидивирующее течение [2, 5, 7, 8], отмечается формирование вторичного лимфостаза, а также развитие в ряде случаев тяжелых местных гнойно-некротических и общих септических осложнений [8, 10].

За последние 5 лет наблюдается существенное увеличение числа пациентов с рожей, госпитализированных в МУЗ ИКБ № 1 (см. рис 1), в большей степени за счет случаев первичной рожи.

Рис. 1. Количество больных рожей, госпитализированных в МУЗ ИКБ № 1 с 1995 по 2006 год

При этом частота развития осложнений рожи остается по-прежнему высокой (7 %). В связи с этим актуальным представляется изучение клинического течения рожи на современном этапе и поиск возможностей прогнозирования и профилактики осложненного течения данного заболевания.

Цель исследования

Изучить характер клинических и лабораторных показателей при осложненной роже для выявления прогностических критериев риска развития осложнений.

Материалы и методы исследования

Изучена структура клинических форм рожи у 1725 больных, госпитализированных в МУЗ ИКБ № 1 в 2004-2006 гг. Из них детально проанализированы 116 историй болезни лиц с осложненным течением рожи (1 группа) и 130 пациентов с неосложненной рожей (2 группа) в возрасте от 20 до 88 лет.

Результаты исследований и их обсуждение

В ходе проведенного анализа 1725 случаев рожи подтверждены известные данные о преимущественном развитии заболевания в возрасте старше 40 лет у лиц женского пола (65 %). Наиболее часто (в 74,6 % случаев) патологический процесс локализовался на нижних конечностях, рожу лица регистрировали у 17 % больных, поражение верхней конечности – лишь у 6,5 % пациентов, другая локализация местного очага отмечалась в 1,8 % случаев (n=31). Значительной была доля лиц с тяжелой формой заболевания – 27 % (n=460), причем 90 % из них составляли пациенты с поражением нижних конечностей (НК). Тяжелые формы рожи наблюдались у трети пациентов с поражением нижних и верхних конечностей и существенно реже (в 4 % случаев) при поражении лица. Рецидивирующее течение наблюдалось у каждого четвертого-пятого больного, что несколько ниже, чем в предыдущие годы, при этом у большинства пациентов были поражены НК. При локализации рожи на НК рецидивирующее течение наблюдалось у 35 % больных, на верхней конечности – в 20 % случаев, рецидивы рожи лица развивались редко.

Среди клинических форм рожи в целом преобладала эритематозная форма (Э) (60 %), причем при поражении лица и верхних конечностей она развивалась у 80 % пациентов, в то время как при роже нижних конечностей регистрировалась лишь в половине случаев. Более тяжелые формы рожи - эритематозно-геморрагическая (Э-Г), эритематозно-буллезная (Э-Б) и буллезно-геморрагическая (Б-Г) развивались в целом у 14 %, 19 % и 7 % больных соответственно. При этом частота Э-Б формы не зависела от локализации местного процесса, а Э-Г и Б-Г формы развивались преимущественно при поражении нижних конечностей. Можно отметить, что среди пациентов с поражением нижних конечностей при первичной и повторной роже эритематозная форма развивалась реже, чем при рецидивирующем течении, а тяжелые формы рожи – Э-Б и Б-Г - значительно чаще, при этом Э-Г характер местного процесса встречался с одинаковой частотой (см. рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов с первичной, повторной и рецидивирующей рожей нижних конечностей по клиническим формам

**- р<0,01, ***- р<0,001 - различия с первичной рожей

Следует отметить, что в 2006 году Б-Г форма рожи наблюдалась в 2 раза реже, чем в предыдущие годы (у 4,8 % пациентов).

При изучении факторов, провоцирующих развитие рожи, нами, как и другими исследователями, был установлен факт развития первичной и редко рецидивирующей рожи преимущественно (более чем у трети пациентов) после повреждения, в том числе микротравм, кожных покровов. При ЧРР разрешающими факторами оказались переутомление и переохлаждение, способствовавшие активации «дремлющей» инфекции, а среди местных факторов - развитие межпальцевой опрелости.

Аналогично литературным сведениям нами выявлена разнообразная сочетанная соматическая патология у больных рожей. Практически у всех пациентов наблюдались серъезные общие сопутствующие заболевания. При рецидивирующей роже чаще, в сравнении с первичной, регистрировались артериальная гипертензия и ожирение (p<0,05), хроническая инфекция мочевыводящих путей, заболевания пищеварительной системы (p>0,05). Тяжелая степень тяжести наблюдалась чаще у больных с сахарным диабетом, гормонозависимой бронхиальной астмой и диффузными болезнями соединительной ткани, принимающих в период развития рожи декомпенсированный характер. Проявлением неблагополучия в организме явилась активация латентной герпетической инфекции, характеризующаяся появлением герпетических высыпаний на коже губ, наблюдаемая у 15 % пациентов как с первичной, так и с рецидивирующей рожей. Из местных сопутствующих заболеваний более чем у 2/3 пациентов регистрировались микоз стоп, более чем у половины больных – хроническая венозная недостаточность НК, в некоторых случаях сопровождавшееся развитием трофических язв, тромбофлебита, выявлялись хронические заболевания кожи различной этиологии (стрептостафилодермия, экзема, псориаз), лимфедема и слоновость. При рецидивирующей роже микоз стоп, лимфостаз, трофические язвы встречались значительно чаще.

Осложнения зарегистрированы у 7 % пациентов (n=116), преимущественно у лиц старше 60 лет и при тяжелом течении болезни (в 17 % случаев). Среди пациентов с рожей нижних и верхних конечностей осложнения развивались с одинаковой частотой – у 10-12 % больных соответственно, и в единичных случаях при роже лица (1,3 %). В целом за 2004 – 2006 год у женщин осложнения развивались в 2 раза чаще (в 8 % случаев), хотя в 2006 году частота осложненных форм среди женщин и мужчин была примерно одинаковой (5 - 6 %). Более чем у половины больных местный процесс носил распространенный характер.

Наиболее часто осложнения развивались при первичной (7 %) и повторной (8 %) роже, при рецидивирующей – у 4 % больных. В то же время среди всех больных с осложненным течением рожи доля пациентов с ПР составила 80 %, повторной – 5 %, редко рецидивирующая рожа наблюдалась в 10 % случаев, ЧР – у 5 % больных. Наиболее часто осложнения развивались при Э-Б и Б-Г форме – у 9 - 10 % таких больных, у 7 % пациентов с Э-Г рожей и наиболее редко (у 5 % пациентов) при эритематозной роже.

У большинства больных (108 человек) осложнения имели местный характер. У двух третей пациентов осложнения были представлены абсцессами (40 %) и флегмонами (20 %), некроз кожи наблюдался у 15 % больных, трофические язвы – у 11 %, тромбофлебит – у 6 % пациентов, в единичных случаях развивались бурситы и нагноившиеся гематомы. Общие осложнения в виде острой почечной недостаточности, пневмонии, легочно-сердечной недостаточности, инфекционно-токсического шока наблюдались у 6 человек, при этом возраст больных был старше 80 лет.

Больше половины лиц с осложненным течением были госпитализированы позже 3-го дня болезни. Срок развития осложнений у большинства пациентов (70 %) был достаточно поздним – 2 – 3 неделя болезни. Поэтому первую неделю болезни можно использовать как резервное время для выявления критериев риска возникновения осложнений и осуществления их профилактики.

С этой целью была проведена сравнительная оценка клинических и лабораторных показателей 116 пациентов с осложненной (1 группа) и 130 пациентов с неосложненной рожей (2 группа) в возрасте от 20 до 88 лет.

В обеих группах начало заболевания было у большинства больных острым с развития интоксикационного синдрома и местных проявлений. Однако, в 1 группе местные симптомы присутствовали в дебюте болезни у 90 % пациентов, а при неосложненной роже у половины больных запаздывали на несколько часов. При этом не отмечалось различий между группами по выраженности интоксикационного синдрома. Тошнота и рвота у лиц с развитием осложнений регистрировались в единичных случаях. Фебрильная лихорадка регистрировалась в сравниваемых группах с одинаковой частотой, не выявлено различий и по числу пациентов с лихорадкой выше 39 ° С.

К моменту развития осложнений температура нормализовалась у двух третей пациентов. Лихорадка выше 38 ° С наблюдалась лишь у 9 человек (из них у 5 развились абсцессы, у 1 – флегмона, у 2 – нагноившаяся гематома, у 1 - гнойный бурсит). Осложнения у этих больных появились в конце 1-й - начале 2-й недели болезни.

В первой группе особенностью местной симптоматики была более высокая частота болевого синдрома – почти все пациенты с развитием осложнений предъявляли жалобы на выраженные боли в пораженной области с первых дней заболевания. Однако, явления регионарного лимфаденита и лимфангоита регистрировались в первой группе значительно реже.

При осложненном течении рожи у пациентов чаще, чем во 2 группе, выявлялась тяжелая сочетанная соматическая патология из 5-6 заболеваний, существенно отягощающих течение рожи. Наиболее часто среди пациентов с осложненной рожей регистрировались артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, ожирение, сахарный диабет, варикозная болезнь, микоз стоп.

При оценке лабораторных показателей установлено, что у пациентов с осложненной рожей при поступлении в стационар значительное повышение уровня лейкоцитов – 15*109/л и выше наблюдалось в 4 раза чаще (в 44 % случаях), чем у лиц с неосложненным течением (10 %). При этом лейкоцитоз 20*109/л и выше в начале болезни отмечался в основном лишь в первой группе пациентов (в 19 % случаев) и у 2 % больных (3 чел.) – во второй (р<0,05). Повышение уровня палочкоядерных нейтрофилов и ЛИИ в обеих группах наблюдалось с одинаковой частотой - более чем у двух третей пациентов, однако, пациентов с уровнем палочкоядерных нейтрофилов выше 15 % в первой группе было в 2 раза больше, чем во второй, а с ЛИИ выше 19 – больше в 5 раз (р<0,05). Следует отметить, что у больных с осложненным течением при рецидивирующей роже средний уровень лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, ЛИИ повышался незначительно и был ниже, чем при первичной (см. рис. 3). При этом у половины пациентов лейкоцитоз отсутствовал или не превышал 8,3*109/л.

Рис. 3. Средние значения уровня лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, ЛИИ при осложненном течении первичной и рецидивирующей рожи

*- p<0,05 – отличия с первичной рожей

В период развития осложнений у половины больных 1 группы уровень лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и ЛИИ был в норме.

Большинству пациентов с первичной рожей при поступлении в стационар назначалась монотерапия пенициллином, четверти больным – пенициллин в сочетании с гентамицином, при рецидивирующей роже – рифампицин или цефалоспорины первого поколения. В последующем, при развитии осложнений, пациентам назначался второй, а в ряде случаев и третий курс антибиотиков, как правило, цефалоспоринов третьего поколения. Патогенетическая терапия пациентов с осложненной рожей заключалась в назначении антигистаминных средств, а при геморрагических формах рожи антикоагулянтов.

Выводы:

• Факторами риска развития осложнений рожи можно считать возраст старше 60 лет, женский пол, тяжелую, первичную форму рожи, буллезный характер процесса, наличие у пациентов тяжелой сочетанной соматической патологии (в том числе сахарного диабета), поздний срок начала этиотропной терапии, выраженный болевой синдром уже в первые дни болезни, отсутствие явлений регионарного лимфаденита при ярком характере местного процесса, выраженный лейкоцитоз (15*109/л и выше), высокие значения ЛИИ (в частности, выше 19).
• В ряде случаев прогнозировать развитие осложнений рожи не представляется возможным ни по клиническим, ни по рутинным лабораторным показателям. В связи с этим на ранних этапах болезни пациентам с рожей необходимо проведение дополнительных параклинических исследований, которые позволят составить более полное представление о глубине нарушения гомеостаза и, в том числе, иммунологической реактивности их организма. Исследование, в частности, функциональной активности нейтрофилов и макрофагов, Т- и В-клеток, натуральных киллеров, уровня про- и противовоспалительных цитокинов, прооксидантной активности сыворотки крови позволят осуществить дифференцированный подход при назначении этиотропной и патогенетической терапии рожи.

Заключение

Перспективным направлением в лечении рожи является создание универсальной регулирующей терапии пациентов с рожей, которая обеспечит дезинтоксикационные и иммунорегулирующие эффекты как основу профилактики осложнений рожи, в частности, использование цитокинотерапии, антигомотоксических препаратов, фитотерапии.

Список литературы:

1. Брико Н.И. Клинико-эпидемиологическая характеристика стрептококковой (группы А) инфекции на современном этапе / Н.И.Брико // Терапевтический архив.- 2002.- № 11.- С. 26-31.
2. Еровиченков А. Особенности современной клиники рожи / А. Еровиченков, Н. Брико, А. Горобченко // Врач.- 2004.- № 2.- С. 32-34.
3. Краснова Е.И. Избранные лекции по инфекционным болезням у детей / Е.И. Краснова, Э.А. Спиридонова.- Новосибирск, 2003. – 164 с.
4. Черкасов В. Л. Рожа // В. Л. Черкасов // Руководство по внутренним болезням: том Инфекционные болезни / Под ред. В. И. Покровского.- М., 1996.- С. 135-150.
5. Шляпников С.А. Рожистое воспаление: взгляд на нестареющую проблему / С.А. Шляпников // Вестник хирургии.- 2004.- № 4.- С. 71-74.
6. Crickx B. Erysipelas: evolution under treatment, complications / B. Crickx // Ann. Dermatol. Venereol.- 2001.- Vol. 128, № 3, pt. 2.- p. 358-362.
7. Erysipelas, cellulitis and other severe Streptococcus pyogenes skin infections / C. Veyssier-Belot [et al.] // Presse Med.- 1999.- Vol. 28, № 35.- p. 1959-1965.
8. Erysipelas in the young population of a military hospital / E. Mahe [et al.] // Ann. Dermatol. Venereol.- 1999.- Vol. 126, № 8-9.- p. 593-599.
9. Horelt A. The CD14+CD16+ monocytes in erysipelas are expanded and show reduced cytokine production / A. Horelt // Eur. J. Immunol.- 2002.- Vol. 32, № 5.- p. 1319-1327.
10. Severe infection from invasive beta-hemolytic streptococcus group A. Three cases of toxic shock observed in resuscitation / V. Emmi [et al.] // Minerva Anestesiol.- 1999.- Vol. 65, № 9.- p. 631-636.